Ostéotomie du maxillaire (Le Fort 1)

Chirurgie orthognathique

La chirurgie orthognathique, ou chirurgie des mâchoires, est la chirurgie des dysmorphoses faciales. Cette chirurgie ne doit être réalisée que par un chirurgien maxillo-facial qualifié et compétent. Elle est le plus souvent réalisée au cours d’un traitement orthodontique : on parle de prise en charge orthodontico-chirurgicale.
La chirurgie orthognathique prend en charge les anomalies de position, de forme, ou de taille des mâchoires : menton trop en avant (promandibulie), mâchoire du bas ou mandibule trop en arrière (rétromandibulie), mâchoire du haut trop ou pas assez visible lors du sourire (sourire gingival ou édenté), mâchoire du haut ou maxillaire trop étroit (endomaxillie), asymétries faciales complexes.
Des troubles de la croissance de la face peuvent être responsables d’anomalies dans la mise en place des structures osseuses et des dents qu’elles soutiennent. Les dents de l’arcade dentaire supérieure (maxillaire) et inférieure (mandibule) n’ont plus des rapports normaux. Les dents ne sont plus parfaitement alignées, l’engrènement des dents maxillaires et mandibulaires n’est plus idéal, ce qui perturbe la fonction masticatoire.
A long terme, cette dysmorphose aura des répercussions sur la durée de vie des dents (déchaussement puis perte précoce des dents) et sur les articulations temporo-mandibulaires (arthrose ou usure prématurée des cartilages). Des troubles de l’élocution ou des troubles respiratoires sont également fréquents (ronflements, apnée du sommeil).
La correction de ces anomalies, lorsqu’elles sont mineures, est réglée par un traitement orthodontique seul. Celui-ci consiste à réaligner les dents grâce au port d’un appareil dentaire. Lorsque le décalage des bases osseuses (supportant les dents) est trop important, il peut être nécessaire de réaligner les dents sur chaque arcade puis de modifier leur position par un geste chirurgical (ostéotomie des mâchoires) : on parle de prise en charge orthodontico-chirurgicale.
Le diagnostic et le projet thérapeutique est discuté en consultation avec votre chirurgien, en collaboration avec votre orthodontiste. Ils portent sur 3 éléments : l’examen clinique, l’étude des radiographies, et des simulations faites sur des modèles plâtrés réalisés à partir d’empreintes (ou des simulations 3D réalisées par ordinateur).
Suivant les cas, il sera nécessaire de déplacer l’étage supérieur (ostéotomie maxillaire) ou bien l’étage inférieur (ostéotomie mandibulaire). Dans un certain nombre de cas, une correction maxillaire et mandibulaire sera nécessaire : on parle alors d’ostéotomie bimaxillaire. Il s’agit donc de réaliser dans le même temps opératoire les 2 interventions nommées plus haut.
L’esthétique du visage est également concernée. En effet, la position des massifs osseux par rapport à la base du crâne, la position de la mandibule (et du menton) par rapport au maxillaire définissent les contours du visage de face et de profil. La place des lèvres l’une par rapport à l’autre et les dents qu’elles découvrent lors de la mimique conditionnent la qualité du sourire.
Afin d’harmoniser la musculature faciale, faciliter la fermeture des lèvres ou d’harmoniser l’esthétique du visage de profil, une génioplastie (ou ostéotomie du menton) peut également être nécessaire.

Pourquoi opérer ?

Votre mâchoire supérieure ou celle de votre enfant se trouve dans une position décalée d’avant en arrière et/ou verticalement et/ou présente un problème de largeur. Un trouble de la croissance a pu rendre votre mâchoire trop étroite (endomaxillie), trop visible au repos ou lors du sourire (excès vertical ou sourire gingival), ou au contraire pas assez visible (insuffisance verticale ou sourire édenté). Une intervention chirurgicale d’ostéotomie maxillaire est nécessaire pour la replacer au bon endroit, en collaboration avec votre orthodontiste afin d’obtenir une engrènement dentaire stable dans le temps.

Le but de l’intervention est double : fonctionnel et esthétique.

  • Fonctionnel tout d’abord : cette intervention assure à long terme le bon résultat obtenu par le traitement orthodontique, tant sur le plan de l’occlusion dentaire (engrènement des dents supérieures et inférieures) que sur le plan de la fonction des articulations de la mâchoire. En cas d’élargissement de la mâchoire la respiration nasale se trouvera facilitée.
  • Esthétique ensuite : des rapports osseux anatomiques normalisés permettent de rendre au visage des contours plus harmonieux de face et de profil, redonnant des rapports normaux entre les lèvres, et un sourire plus naturel.

Comment se déroule l’opération ?

L’intervention a lieu sous anesthésie générale, au bloc opératoire, une fois la phase de préparation orthodontique réalisée. La consultation anesthésique préopératoire est indispensable au moins 48h avant l’opération.
L’intervention permet de déplacer l’arcade dentaire supérieure (maxillaire) dans les trois plans de l’espace. La position définitive est prévue à l’avance à l’aide de dessins réalisés sur les radiographies, après étude attentive du visage ainsi que des moulages plâtrés. Ces derniers permettent de décider s’il est utile ou non d’associer un élargissement du maxillaire.
Les incisions se trouvent exclusivement dans la bouche (il n’y a pas de cicatrices sur le visage). L’os est coupé, déplacé puis fixé dans sa nouvelle position grâce à des plaques en titane miniaturisées (ostéosynthèse). La fermeture est réalisée à l’aide d’un fil de suture qui est résorbable en 2 à 4 semaines. De petits élastiques orthodontiques reliant la mâchoire inférieure à la mâchoire supérieure sont souvent mis en place de chaque côté en fin d’intervention. Ce guidage élastique vous aide à rapidement vous familiariser avec la nouvelle position de votre mâchoire, sans la bloquer totalement.

Quelles sont les suites habituelles et soins post-opératoires ?

Un œdème important du visage est responsable les premiers jours de troubles sensitifs des lèvres. La majorité des ces manifestations s’amendent en 2 à 3 semaines. Vous aurez parfois l’impression que le visage reste enflé longtemps ; cette impression est encore majorée par la diminution transitoire de la sensibilité des joues et du nez. Durant votre hospitalisation, des vessies de glace, une position demi assise et un traitement anti inflammatoire permettent de diminuer cet œdème. Des saignements minimes par le nez et la bouche sont normaux les premiers jours, le plus souvent sans gravité.
Le traitement médical comprend des médicaments pour traiter une éventuelle douleur ainsi que des anti-inflammatoires. Le nez sera bouché durant les premiers jours. Cela nécessite l’instillation de gouttes nasales. Il ne faut pas se moucher fort pendant 1 mois car cela fait encore augmenter le volume des joues. Dès le lendemain de l’intervention il est possible de se laver les dents à l’aide du jet dentaire et si possible de la brosse à dent « chirurgicale » (ultrasouple). En effet les deux sont complémentaires et permettent une parfaite hygiène dentaire indispensable à la bonne cicatrisation. Des bains de bouches vous seront prescrits. Le tabagisme est à proscrire pour une durée d’un mois (jusqu’à cicatrisation complète).
La durée d’hospitalisation est en moyenne de trois jours et varie en fonction de votre état général. Un départ plus tôt est tout à fait possible, après la réalisation des clichés radiographiques postopératoires de contrôle.
L’alimentation sera liquide pendant 48h puis molle durant 1 mois. Ceci veut dire que vous pouvez tout manger sauf les aliments durs. En particulier, il n’est pas nécessaire de tout mouliner. Vous pouvez manger des haricots verts, des petits pois par exemple, bien cuits, du steak haché, des œufs, du jambon coupé,…
Il faut prévoir un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois, l’arrêt de tous les sports durant une période de 2 mois qui est nécessaire à la consolidation osseuse.
Vous devrez scrupuleusement respecter les consignes qui vous sont données pour la mise en place des élastiques et l’utilisation éventuelle d’une gouttière.
Des visites post opératoires sont prévues avec l’orthodontiste et le chirurgien. La poursuite du traitement orthodontique est encore nécessaire après l’intervention pendant quelques mois (environ 4 à 6 mois).
Le matériel d’ostéosynthèse en titane pourra être enlevé un an après l’intervention, mais il est le plus souvent laissé en place définitivement sans problème particulier.

Quelles sont les complications possibles ?

Tout acte chirurgical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Elles peuvent être liées à l’anesthésie générale ou au geste chirurgical lui même. Les complications liées à la pratique d’une anesthésie générale chez un adulte jeune sans antécédents médicaux sont exceptionnelles. Elles vous seront exposées par le médecin anesthésiste au cours de sa consultation préopératoire.

Les complications liées au geste chirurgical peuvent être :

  • hémorragiques : des saignements abondants sont rares au cours de l’intervention ou dans ses suites, ils peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion sanguine ou un geste chirurgical ou radiologique complémentaire.
  • infectieuses : une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’intervention, et peut nécessiter un geste complémentaire qui ne remet pas en cause le résultat final.
  • osseuses : une fracture pathologique lors de l’ostéotomie peut nécessiter un blocage prolongé ; un retard ou une absence de consolidation, souvent favorisés par des facteurs extérieurs (traumatisme,…) est très rare et peut nécessiter une réintervention, un blocage prolongé ou la réalisation d’une greffe osseuse.
  • articulaires : des troubles des articulations des mâchoires (claquements, douleurs,…) peuvent se manifester ou s’aggraver après ce type de chirurgie. Ils sont le plus souvent bénins et s’améliorent en quelques mois.

En pratique, il faut savoir que la majorité des interventions se passe sans problème particulier, et que les patients sont satisfaits du résultat. Il ne faut pas surévaluer les risques mais juste garder en tête que toute intervention chirurgicale, même en apparence simple, comporte une part d’aléa incontrôlable. En choisissant un chirurgien maxillo-facial qualifié, compétent et formé à ce type d’intervention, vous diminuez les risques de complications postopératoires, sans toutefois les supprimer complètement.

Les chirurgiens

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