Ostéotomie de la mandibule

Chirurgie orthognathique

La chirurgie orthognathique, ou chirurgie des mâchoires, est la chirurgie des dysmorphoses faciales. Cette chirurgie ne doit être réalisée que par un chirurgien maxillo-facial qualifié et compétent. Elle est le plus souvent réalisée au cours d’un traitement orthodontique : on parle de prise en charge orthodontico-chirurgicale.
La chirurgie orthognathique prend en charge les anomalies de position, de forme, ou de taille des mâchoires : menton trop en avant (promandibulie), mâchoire du bas ou mandibule trop en arrière (rétromandibulie), mâchoire du haut trop ou pas assez visible lors du sourire (sourire gingival ou édenté), mâchoire du haut ou maxillaire trop étroit (endomaxillie), asymétries faciales complexes.
Des troubles de la croissance de la face peuvent être responsables d’anomalies dans la mise en place des structures osseuses et des dents qu’elles soutiennent. Les dents de l’arcade dentaire supérieure (maxillaire) et inférieure (mandibule) n’ont plus des rapports normaux. Les dents ne sont plus parfaitement alignées, l’engrènement des dents maxillaires et mandibulaires n’est plus idéal, ce qui perturbe la fonction masticatoire.
A long terme, cette dysmorphose aura des répercussions sur la durée de vie des dents (déchaussement puis perte précoce des dents) et sur les articulations temporo-mandibulaires (arthrose ou usure prématurée des cartilages). Des troubles de l’élocution ou des troubles respiratoires sont également fréquents (ronflements, apnée du sommeil).
La correction de ces anomalies, lorsqu’elles sont mineures, est réglée par un traitement orthodontique seul. Celui-ci consiste à réaligner les dents grâce au port d’un appareil dentaire. Lorsque le décalage des bases osseuses (supportant les dents) est trop important, il peut être nécessaire de réaligner les dents sur chaque arcade puis de modifier leur position par un geste chirurgical (ostéotomie des mâchoires) : on parle de prise en charge orthodontico-chirurgicale.
Le diagnostic et le projet thérapeutique est discuté en consultation avec votre chirurgien, en collaboration avec votre orthodontiste. Ils portent sur 3 éléments : l’examen clinique, l’étude des radiographies, et des simulations faites sur des modèles plâtrés réalisés à partir d’empreintes (ou des simulations 3D réalisées par ordinateur).
Suivant les cas, il sera nécessaire de déplacer l’étage supérieur (ostéotomie maxillaire) ou bien l’étage inférieur (ostéotomie mandibulaire). Dans un certain nombre de cas, une correction maxillaire et mandibulaire sera nécessaire : on parle alors d’ostéotomie bimaxillaire. Il s’agit donc de réaliser dans le même temps opératoire les 2 interventions nommées plus haut.
L’esthétique du visage est également concernée. En effet, la position des massifs osseux par rapport à la base du crâne, la position de la mandibule (et du menton) par rapport au maxillaire définissent les contours du visage de face et de profil. La place des lèvres l’une par rapport à l’autre et les dents qu’elles découvrent lors de la mimique conditionnent la qualité du sourire.
Afin d’harmoniser la musculature faciale, faciliter la fermeture des lèvres ou d’harmoniser l’esthétique du visage de profil, une génioplastie (ou ostéotomie du menton) peut également être nécessaire.

Pourquoi opérer ?

Votre mâchoire inférieure ou celle de votre enfant est trop courte ou trop longue. Cette anomalie est constitutionnelle (génétique) ou résulte d’un trouble fonctionnel avec retentissement sur la croissance (mauvaise respiration, trouble de posture, anomalie de position de la langue ou des lèvres).  Elle entraîne une occlusion dentaire défavorable qui peut retentir négativement sur les tissus de soutien de la dent dont la gencive, avec perte précoce de certaines dents. Cette mauvaise occlusion dentaire peut également avoir des conséquences néfastes sur vos articulations temporo-mandibulaires et provoquer à la longue des douleurs, des craquements ou une limitation de l’ouverture buccale. De plus, ce décalage peut rendre difficile voire impossible la mise en place d’une prothèse dentaire.

Le but de l’intervention est double : fonctionnel et esthétique

  • Fonctionnel tout d’abord : après une préparation orthodontique, l’intervention vise à replacer la mâchoire inférieure dans une position idéale par rapport à la mâchoire supérieure. On obtient ainsi une meilleure occlusion dentaire (engrènement des dents supérieures et inférieures), la fonction masticatoire est restaurée
  • Esthétique ensuite : des rapports osseux anatomiques normalisés permettent de rendre au visage des contours plus harmonieux de face et de profil, redonnant des rapports normaux entre les lèvres, et un sourire plus naturel

Comment se déroule l’opération ?

L’intervention a lieu sous anesthésie générale, au bloc opératoire, une fois la phase de préparation orthodontique réalisée. La consultation anesthésique préopératoire est indispensable au moins 48h avant l’opération.
Les incisions sont situées entièrement au niveau des muqueuses dans la bouche (il n’y a pas de cicatrices sur le visage). Elles permettent de couper l’os de la mâchoire des deux cotés afin de mobiliser l’arcade dentaire inférieure. Celle ci est alors placée à l’endroit voulu, le plus souvent à l’aide d’une gouttière chirurgicale (réalisée à partir des empreintes préopératoires), puis est fixée dans la bonne position par des plaques et vis miniaturisées en titane (ostéosynthèse). La fermeture est réalisée à l’aide d’un fil de suture qui est résorbable en 2 à 4 semaines. De petits élastiques orthodontiques reliant la mâchoire inférieure à la mâchoire supérieure sont souvent mis en place de chaque côté en fin d’intervention. Ce guidage élastique vous aide à rapidement vous familiariser avec la nouvelle position de votre mâchoire inférieure, sans la bloquer totalement.

Quelles sont les suites habituelles et soins post-opératoires ?

L’œdème (gonflement) des joues et des lèvres est variable mais constant les premiers jours. Durant votre hospitalisation, des vessies de glace, une position demi assise et un traitement anti inflammatoire permettent de diminuer cet œdème. Des saignements minimes par le nez et la bouche sont normaux les premiers jours, le plus souvent sans gravité.
La durée d’hospitalisation est en moyenne de trois jours mais peut varier en fonction de votre état général. Un départ plus tôt est tout à fait possible, après la réalisation des clichés radiographiques postopératoires de contrôle.
Le traitement médical comprend des médicaments pour traiter une éventuelle douleur ainsi que des anti-inflammatoires. Une excellente hygiène buccale est essentielle à la bonne cicatrisation. Les dents et gencives devront être brossées après chaque repas avec une brosse à dent « chirurgicale » (ultrasouple), et des bains de bouches vous seront prescrits. Un jet hydropulseur peut également être utilisé en plus. Le tabagisme est à proscrire pour une durée d’un mois (jusqu’à cicatrisation complète).
L’alimentation sera liquide pendant 48h puis molle durant 1 mois. Ceci veut dire que vous pouvez tout manger sauf les aliments durs. En particulier, il n’est pas nécessaire de tout mouliner. Vous pouvez manger des haricots verts, des petits pois par exemple, bien cuits, du steak haché, des œufs, du jambon coupé.
Il faut prévoir un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois, l’arrêt de tous les sports durant une période de 2 mois qui est nécessaire à la consolidation osseuse.
Vous devrez scrupuleusement respecter les consignes qui vous sont données pour la mise en place des élastiques et l’utilisation éventuelle d’une gouttière.
Des visites post opératoires sont prévues avec l’orthodontiste et le chirurgien. La poursuite du traitement orthodontique est encore nécessaire après l’intervention pendant quelques mois (environ 4 à 6 mois).
Le matériel d’ostéosynthèse en titane pourra être enlevé un an après l’intervention, mais il est le plus souvent laissé en place définitivement sans problème particulier.

Quelles sont les complications possibles ?

Tout acte chirurgical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Elles peuvent être liées à l’anesthésie générale ou au geste chirurgical lui même.
Les complications liées à la pratique d’une anesthésie générale chez un adulte jeune sans antécédents médicaux sont exceptionnelles. Elles vous seront exposées par le médecin anesthésiste au cours de sa consultation préopératoire.

Les complications liées au geste chirurgical peuvent être :

  • hémorragiques : des saignements abondants sont rares au cours de l’intervention ou dans ses suites, ils peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion sanguine ou un geste chirurgical ou radiologique complémentaire.
  • infectieuses : une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’intervention, et peut nécessiter un geste complémentaire qui ne remet pas en cause le résultat final.
  • neurologiques : le nerf alvéolaire inférieur responsable de la sensibilité de la lèvre inférieure, du menton, de la gencive et des dents d’un côté et/ou de l’autre peut cesser sa fonction de manière transitoire. Ceci entraîne fréquemment une diminution de la sensibilité de la lèvre inférieure durant une période allant de quelques semaines à plusieurs mois. La récupération nerveuse est souvent longue, mais le déficit sensitif séquellaire peut être considéré comme définitif après 3 ans.
  • osseuses : une fracture pathologique lors de l’ostéotomie peut nécessiter un blocage prolongé ; un retard ou une absence de consolidation, souvent favorisés par des facteurs extérieurs (traumatisme,…) est très rare et peut nécessiter une réintervention, un blocage prolongé ou la réalisation d’une greffe osseuse.
  • articulaires : des troubles des articulations des mâchoires (claquements, douleurs,…) peuvent se manifester ou s’aggraver après ce type de chirurgie. Ils sont le plus souvent bénins et s’améliorent en quelques mois.

En pratique, il faut savoir que la majorité des interventions se passe sans problème particulier, et que les patients sont satisfaits du résultat. Il ne faut pas surévaluer les risques mais juste garder en tête que toute intervention chirurgicale, même en apparence simple, comporte une part d’aléa incontrôlable. En choisissant un chirurgien maxillo-facial qualifié, compétent et formé à ce type d’intervention, vous diminuez les risques de complications postopératoires, sans toutefois les supprimer complètement.

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