Chirurgie pré-implantaire et implantologie

Pourquoi opérer ?

Lorsque vos dents ont disparu, il existe plusieurs solutions prothétiques pour les remplacer. Celles-ci sont représentées par la mise en place d’appareils fixes (bridge) ou mobiles prenant appui sur les dents saines restantes (prothèse dentaire amovible).
Une alternative fiable existe aujourd’hui grâce à la mise en place d’implants dentaires. Ces implants sont des vis en titane venant remplacer au niveau de l’os les racines des dents perdues. Il devient alors possible de réaliser une prothèse fixe prenant appui sur ces implants sans avoir à solliciter vos autres dents saines. En cas d’édentation totale d’un maxillaire, ces implants permettent de rendre une stabilité à la prothèse avec un maximum de confort. Pour que ces implants soient efficaces, ils doivent avoir une stabilité et une longévité acceptables et donc travailler dans des conditions mécaniques optimales. Pour cela, ils doivent avoir un diamètre et une longueur suffisante.
Une quantité d’os minimale est donc requise au niveau du site implantaire. Malheureusement, la perte des dents entraîne à la longue une fonte de l’os qui les soutenait. Une restauration de ce volume osseux est donc parfois utile avant la mise en place d’implants dentaires obligeant à une étape chirurgicale supplémentaire dite de greffe osseuse pré-implantaire. La restauration prothétique se déroule alors en trois temps et sur une période de plus d’un an durant laquelle une prothèse provisoire est nécessaire :

  • Dans un premier temps, une augmentation du volume osseux est réalisée, sous anesthésie générale ou anesthésie locale en fonction de la durée et du type de greffe osseuse envisagé. Un délai de 4 à 6 mois doit être observé pour que cet os s’intègre et consolide.
  • Dans un second temps, les implants sont mis en place. Leur ostéointégration nécessite également une période d’attente de plusieurs mois.
  • Enfin, la prothèse définitive peut être mise en place par le dentiste sur le ou les implants.

Deux types de greffes osseuses peuvent être pratiquées pour augmenter le volume d’os avant la mise en place des implants : des greffes de comblement ou des greffes d’apposition.
Les greffes de comblement sont réalisées au niveau du plancher des sinus maxillaires : on parle de surélévation de sinus (ou sinus lift). Elles visent à restaurer une hauteur d’os suffisante de la canine au secteur molaire afin que des implants de 10 à 12 mm de hauteur puissent être mis en place.
Les greffes d’apposition sont réalisées sur le maxillaire ou la mandibule lorsque la largeur de la crête osseuse n’est pas suffisante pour un implant de fort diamètre, ou lorsque l’axe du futur implant nécessite un volume osseux plus vestibulaire ou externe.
Le prélèvement de l’os greffé est le plus souvent réalisé au niveau de l’os de la mandibule (menton ou angle mandibulaire), parfois au niveau de la boite crânienne, sous le cuir chevelu. Un prélèvement au niveau de la crête iliaque est une autre possibilité, tout comme l’utilisation de substituts osseux. Dans tous les cas, un délai de 4 à 6 mois est nécessaire entre la greffe et la mise en place des implants. Un scanner de contrôle est indispensable pour vérifier la quantité d’os disponible avant la pose des implants.

Comment se déroule l’opération ?

Le geste peut être pratiqué sous anesthésie locale (au cabinet du chirurgien) ou anesthésie générale (à la clinique) suivant la difficulté prévue, le site de prélèvement, la collaboration du patient à une éventuelle anesthésie locale, et le cout de l’intervention. Si un prélèvement osseux crânien ou iliaque est réalisé, l’intervention a lieu sous anesthésie générale.
Selon les cas, l’os est positionné sous forme de petits blocs ou sous forme de broyats à l’endroit où l’os est nécessaire pour la mise en place des futurs implants. L’os est fixé par simple impaction, ou mis dans l’espace délimité par la muqueuse du sinus soulevé (sinus lift), ou fixé avec des vis miniatures spécifiques en titane. Un biomatériau peut être utilisé en complément. Les fils de suture sont résorbables, c’est à dire qu’ils sont éliminés naturellement dans les 3 à 4 semaines.

Quelles sont les suites habituelles et soins post-opératoires ?

Une limitation de l’ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours ;
Un oedème facial est habituel, parfois associé à des ecchymoses (« bleus ») des joues dont l’importance et la durée sont très variables d’un individu à l’autre.
Les douleurs sont variables mais le plus souvent modérées. Un traitement antalgique sera systématiquement donné. Une excellente hygiène buccale est essentielle. Des bains de bouche sont prescrits.
Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées avec une brosse ultrasouple (dite chirurgicale). La cicatrisation de la muqueuse est obtenue en 8 à 15 jours. Après l’intervention, le port de la prothèse dentaire au niveau de la zone greffée ne sera autorisé qu’après l’accord du chirurgien. En cas de greffe osseuse sinusienne, il faut éviter les efforts de mouchage importants et violents pendant les premières semaines. Pendant les premiers jours, l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture chaude, très salée ou très acide. Le tabac est à proscrire formellement 1 mois avant jusqu’à 1 mois après l’intervention.

Quelles sont les complications possibles ?

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge en cas de problème (Contactez le 15 en cas d’urgence grave).

Au niveau du site de prélèvement :
Le prélèvement osseux est une opération parfaitement réglée et les complications sont exceptionnelles :

    1. Prélèvement crânien :
      • risque d’hématome crânien qui pourra nécessiter la réalisation d’un scanner en urgence en
        cas de signe clinique particulier et une évacuation secondaire.
      • perforations accidentelles de la couche osseuse profonde. Un traitement adapté est alors
        immédiatement appliqué.
    2. Prélèvement osseux iliaque :
      • risque d’hématome ou d’infection (abcès) qui pourra nécessiter une évacuation secondaire.
      • douleurs chroniques du site de prélèvement, troubles de sensibilité de la cuisse.
    3. Prélèvement mandibulaire :
      • risque d’hématome ou d’infection (abcès) qui pourra nécessiter une évacuation secondaire.
      • des troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure peuvent persister quelques semaines, ne justifiant pas de traitement complémentaire. Le risque d’anesthésie durable est exceptionnel de l’ordre de 2 à 3%. Au delà de deux ans d’évolution, un trouble persistant de la sensibilité doit être considéré comme définitif.
      • fracture irradiée de la mandibule nécessitant un traitement adapté.

Au niveau de la zone greffée :
Le risque principal est l’infection de la greffe osseuse soit à partir du sinus en cas de sinusite post-opératoire soit par retard de cicatrisation de la gencive. L’apparition d’une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un curetage osseux. Cette infection peut entraîner la perte d’une partie ou totalité de la greffe osseuse qui pourrait éventuellement nécessiter de modifier le plan de traitement ultérieur. Ce risque est évalué à environ 5 à 10 % des cas. Il est très augmenté chez les patients tabagiques ou en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire. Le système de fixation des greffes peut gêner la mise en place ultérieure des implants. Dans ce cas, son ablation sous anesthésie locale sera réalisée.

En pratique, il faut savoir que la majorité des interventions se passe sans problème particulier, et que les patients sont satisfaits du résultat. Il ne faut pas surévaluer les risques mais juste garder en tête que toute intervention chirurgicale, même en apparence simple, comporte une part d’aléa incontrôlable. En choisissant un chirurgien maxillo-facial qualifié, compétent et formé à ce type d’intervention, vous diminuez les risques de complications postopératoires, sans toutefois les supprimer complètement.

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